某市某建筑劳务有限公司“10·2”一般机械伤

一、故基本信息

1.【时间地点】

    ·2022 年 10 月 2 日 15:30 左右，发生于某制药厂 705 溶剂回收车间屋面西南侧冷却塔。该冷却塔高 9 米，风机叶轮直径 3.8 米，控制开关位于配电房外墙，水平距离冷却塔 6.5 米。

2.【事故后果】

    ·叶某被突然启动的风机叶片击中后坠落至冷却塔填料层，经抢救无效死亡，直接经济损失约 196.8 万元。

二、事故经过还原

1.【作业背景】

  ·当日上午，药厂车间主任郑某光发现冷却塔风机异响并报修。丰含公司负责人周某光安排叶某进行润滑油加注作业，未制定书面施工方案，仅口头告知操作内容。

2.【违规操作过程】

  ·14 时许，叶某断电后未对风机电源上锁挂牌，仅将配电箱门关闭，未采取任何物理锁闭措；

  ·15:30 左右，车间工段长陈某斌因不知晓有人作业，在巡查时发现冷却塔停机，遂点动风机开关进行测试，导致叶片突然转动；

  ·叶某被击中后从冷却塔顶部坠落至填料层，经现场救援无效死亡。

3.【应急处置】

  ·事故发生后，药厂启动应急预案，组织人员将叶某转移至屋面等待医疗救援。120 医护人员到场后确认其死亡，丰含公司与家属达成赔偿协议并完成善后。

三、事故原因分析

1.【直接原因（技术层面）】

  ·叶某违反《检维修作业危险源切断、上锁、挂牌管理制度》，未对已断电的风机电源实施上锁挂牌，导致他人误操作时设备意外启动。这一行为直接违反《GB 30871-2022 化学品生产单位特殊作业安全规范》第 5.3.3 条关于能量隔离的强制性要求。

2.【间接原因（管理层面）】

  ·现场管理缺失：丰含公司未安排管理人员监督作业，未发现叶某未上锁挂牌的违规行为

  ·培训教育不足：公司未对叶某进行专项 LOTO（上锁挂牌）培训，未记录其安全培训档案

  ·度执行漏洞：药厂与丰含公司虽签订《安全施工承诺书》，但未对作业过程实施有效监管，未发现能量隔离措施缺失

四、责任认定与处理

1.【责任单位】

  ·丰含公司：因未落实安全生产培训、未制定施工方案、未安排现场监督，被建议由福清市应急管理局处以行政处罚。

  ·未履行发包方安全管理职责，被责令加强对承包单位的作业监管。

2.【责任人员】

  ·周某光（丰含公司总经理）：因未履行安全生产管理职责，建议给予行政处罚。

  ·叶某：因已死亡，免于追究责任，但调查报告明确其违规行为是事故直接原因。

  ·陈某斌：因不知情误操作，未被认定为事故责任方。

五、防范措施建议

1.【技术防控】

  ·强制使用带唯一钥匙的机械锁具对能源开关进行物理隔离，禁止仅关闭配电箱门的形式化操作；

  ·在风机控制开关旁张贴可视化 LOTO 操作流程图，明确 "断电→上锁→挂牌→测试" 四步骤。

2.【管理升级】

  ·建立 "双确认" 制度：作业人员上锁后，由现场监护人使用专用工具进行二次验证。

  ·推行 "作业票 + 定位打卡" 系统，要求作业前通过 APP 上传上锁挂牌照片并定位签到

3.【培训强化】

  ·对所有检维修人员开展 LOTO 专项培训，考核合格后方可上岗，培训记录需存档备查

  ·每季度组织 "事故复盘演练"，模拟误操作场景，强化员工风险意识。

以上内容来源于福清市人民政府官网公开的事故调查报告，符合《生产安全事故报告和调查处理条例》的公开披露要求，可直接用于合规的安全警示教育。

信息来源：https://www.fuqing.gov.cn/xjwz/zwgk/zfxxgkzdgz/aqjg/zwxx/202301/t20230111_4519860.htm