某市某模铸有限公司 "5.23" 机械伤害事故核心信息梳理

一、事故基本信息

        事故时间：2023 年 5 月 23 日约 19 时 40 分

        事故地点：宁波市北仑区大碶沿山河北路 7 号

        涉事单位：某市某模铸有限公司

        涉事设备：18 号压铸机

        事故类型：一般机械伤害事故

        事故后果：造成 1 人死亡，直接经济损失 103.03 万元人民币（不含事故罚款）

二、事故经过还原

        2023 年 5 月 23 日晚 19 时，模铸压铸车间正常上晚班，操作工雷某使用 18 号压铸机进行作业。由于模具存在问题，当班班长李某协助雷某进行模具调试。约 19 时 40 分，模具安装完成后，二人将压铸机切换至全自动模式。压铸机完成第一次合模后，李某移步至压铸机数控柜前确认参数。

        约 2 分钟后，李某发现控制柜上亮起警报灯，立即绕到压铸机操作台前查看情况，发现雷某侧躺在压铸机前，已经没有反应，头颅右侧与右臂被明显挤压变形。李某马上向车间主任魏某电话报告事故情况，并拨打 "120" 急救电话。救护车赶到后将雷某送往北仑区人民医院，当晚 21 时许，医院宣告雷某经抢救无效死亡。

        根据事故调查分析，雷某可能是在设备运行状态下进入合模区域处理残留在模具形腔内的渣包，导致被挤压身亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

        设备安全防护失效：18 号压铸机安全防护门被人员改动，设备缺少有效安全防护，安全门全开状态下压铸机仍可全自动运行。

        人员违规操作：操作人员雷某在压铸机全自动运行状态下，违反操作规程进入合模区域，并在合模时抽身不及导致事故发生。

（二）间接原因

        安全生产责任制不落实：公司总经理、安全部门负责人、设备负责人、车间主任等各级人员均未有效落实岗位安全职责，为保证生产进度而改动安全防护门，并长期放任设备 "带病运行"。

        安全培训教育不到位：日常培训教育效果不佳，员工安全意识淡薄，对设备运行风险认识不足，未严格执行压铸机安全操作规程，盲目作业。

        隐患排查治理不深入：日常隐患排查不深入，整改不彻底，公司对压铸机防护门失效的安全隐患未及时采取有效管控措施。

四、责任认定与处理

（一）事故相关人员责任及处理

        雷某（压铸机操作工）：违规进入压铸机安全门内部作业，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究。

        陆某（某模铸有限公司总经理）：未依法履行主要负责人安全生产职责，未落实本单位安全生产责任制，未有效督促、检查安全生产工作并及时消除事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理

        某市某模铸有限公司：安全生产管理不善，对员工安全生产教育和培训不到位，未有效开展隐患排查工作，对事故发生负有管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

五、防范措施建议

（一）企业整改措施

        健全安全责任体系：严格按照法律法规要求，建立健全全员安全生产责任体制，明确各级人员安全职责，确保责任落实到位。

        强化安全培训教育：认真做好员工日常教育培训，切实提高员工安全生产意识，特别是压铸设备操作的风险意识，杜绝各类违章作业行为。

        全面排查治理隐患：以压铸机防护门整改为契机，开展全厂安全大排查，深入细致处理各项 "历史遗留" 隐患，切实做好风险管控工作。

        完善安全管理制度：不断推进安全生产标准化建设，制定更加完善的安全生产规章制度和安全操作规程，以考核促落实，从制度提本质。

（二）属地监管措施

        加强属地监管：宁波市北仑区人民政府大碶街道办事处要认真吸取事故教训，切实加强对所辖模具压铸企业的安全监督管理，不断压实属地安全监管职责。

        开展警示教育：迅速开展事故举一反三工作，在同类企业中开展排查整治及警示宣传，提高企业安全发展理念。

        强化执法处罚力度：加强日常执法处罚力度，督促企业切实落实安全生产主体责任，对违规企业依法从严处罚，严防各类事故发生。

以上内容来源于宁波市北仑区人民政府官网公开的事故调查报告，信息来源：http://www.bl.gov.cn/art/2023/12/1/art_1229045363_59078391.html。