珠海市某混凝土有限公司 

一、事故基本信息

    1.【时间地点】

        ·2024 年 3 月 23 日 23 时 46 分左右，原鹤洲新区珠海市某混凝土有限公司内 3 号生产线搅拌站区域。

    2.【事故后果】

        ·造成 1 人死亡（清理工曾某某），直接经济损失约 130 万元人民币。

二、事故经过还原

    作业准备：

    2024 年 3 月 23 日 17 时 27 分，某公司 3 号生产线进行维保清理，公司召开碰头会并要求按流程操作。

    违规操作链：

    机修工李某某负责 “断电、上锁、挂牌” 警戒，但未断开动力电柜主闸，仅断开双卧轴其中一个电闸，且擅自交出电柜钥匙、移开警示标志，随后在李某指挥下强制闭合搅拌机检修门限位开关（该开关本应断开以锁定设备）。

    机修工李某无证打开动力电柜更换时间继电器，为检验检修效果操控控制台；在设备无法启动时，指使李某某强制闭合限位开关，再次启动 3 号生产线。

    事故发生：

    此时清理工曾某某正在搅拌机缸体内作业，未随身携带电柜上锁钥匙及控制台钥匙；设备启动后搅拌臂运转，曾某某被挤压受伤，虽挣扎爬出上半身，但仍被拖入缸体，经 120 抢救无效死亡。

    善后处置：

    3 月 27 日，与死者家属签订赔偿协议，遗体火化，善后工作完毕。

三、事故原因分析

    1.【直接原因（技术层面）】

        警戒人员操作失职：李某某未按规程断开主电源，擅自移交钥匙、移除警示标志，且配合强制闭合安全限位开关，直接导致设备具备启动条件。

        机修工违章作业：李某无证从事电工作业，违规打开电柜、操作控制台，主动要求破坏安全装置以试机，是事故直接触发者。

        清理工自我防护缺失：曾某某未携带安全锁定钥匙，未确认设备彻底断电锁定即进入危险区域作业，自我保护防线失效。

    2.【间接原因（管理层面）】

        服务公司管理失控：安全生产责任制考核流于形式（2023 年考核均为满分但隐患未消除），未有效制止违章操作；隐患排查不深入，对特种作业人员无证上岗问题视而不见，带班人员杜某某安排无电工证的李某从事电工作业。

        公司监管缺位：公司虽与服务公司签订安全协议，但对承包方维保过程的现场监督不足，未及时发现并制止断电不彻底、强制闭合限位开关等危险行为。

四、责任认定与处理

    1.【涉事公司：珠海某自动化有限公司】

        责任：对事故负主要责任，存在违章指挥、无证作业、安全管理失效等严重问题。

        处理：依据《安全生产法》被处以行政处罚，相关负责人（李某、李某某、杜某某）被建议追究行政责任，涉嫌违法犯罪的移交司法机关。

    2.【涉事公司：珠海市某混凝土有限公司】

        责任：对承包方安全管理不到位，负次要责任。

        处理：被原鹤洲新区住建部门责令停产停业整顿，限期整改安全隐患，并接受行政处罚。

    3.【监管部门责任及处理】

        责任：原鹤洲新区应急、住建等部门对企业承包作业环节的安全监管存在疏漏，未及时发现特种作业无证上岗等隐患。

        处理：对相关监管人员进行约谈、责令作出书面检查；要求属地部门增加对混凝土企业及外包作业的检查频次。

五、防范措施建议

    1.【涉事企业及承包方整改】

        设备安全升级：立即恢复搅拌机检修门限位开关的安全锁定功能，在动力电柜加装 “双人双锁” 装置，确保清理作业时设备无法启动。

        强化人员管理：某自动化公司立即清退无证作业人员，组织特种作业人员持证培训；建立 “违章操作黑名单” 制度，与薪酬考核直接挂钩。

        规范承包管理：某混凝土公司修订外包安全协议，明确对承包方作业的全程旁站监督职责，每季度开展承包方安全资质复审。

    2.【行业监管强化】

         专项排查行动：由住建、应急部门联合开展混凝土企业设备维保专项检查，重点核查防护装置完整性、特种作业持证率、外包管理台账等。

         建立 “双监督” 机制：要求企业对外包作业实行 “企业自查 + 第三方监理” 双重管控，监理报告定期报行业主管部门备案。

     3.【行业自律与培训】

        编制操作指南：由混凝土行业协会牵头，制定《搅拌设备维保安全操作规范》，明确断电锁定、作业监护等关键流程的操作标准。

        案例警示教育：将本次事故制作成警示片，组织全市机械加工、混凝土生产企业开展全员培训，重点讲解外包作业风险防控。

以上内容来源于珠海市人民政府门户网站公开的事故调查报告，信息来源：https://www.zhuhai.gov.cn/zw/wgk/glgk/jgxxgk/content/post_3653768.html。